민원서식

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선천성대사이상 환아관리 신청서(특수식이지원, 선천성 갑상선기능저하증 의료비지원 ) 및 서식 (진료확인서, 영양상태평가서)

선천성대사이상 환아관리 신청서(환아등록, 특수식이지원, 의료비지원 ) 및 기타 서식 (진료확인서, 영양상태평가서)입니다.

※ 영양상태평가서 양식은 민원인의 편의를 위하여 제공하는 것으로,
병원에서 발급받은 영양사의 영양평가 내용이 담긴 '영양상태평가서' 및 '의무기록사본증명' 으로도 인정할 수 있음을 알려드립니다.
(단, 특수조제분유 1일 영양요구량 및 병원직인 반드시 포함)

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