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민원 서식
| 마음투자 지원사업 서비스 제공기관 관련 서류 | |
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건강관리과
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2024-07-16
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마음투자 지원사업 서비스 제공기관 관련 서식입니다. 1. 서비스 제공기관 등록 - [서식 제12호] 사회서비스 제공자 등록신청서 - [서식 제13호] 제공기관 현황 - 구비서류 : '마음투자 지원사업 안내' 지침서 확인하여 제출 *[서식 제12호] 사회서비스 제공자 등록신청서, [서식 제13호] 제공기관 현황 : 작성예시 참고 *사회서비스 이용권법 제17조 제공자 결격사유에 따라 '행정정보 공동이용 사전동의서' 작성 필요 2. 사회서비스 제공자 등록증 재발급 신청 - 등록증이 손상되어 못 쓰게 된 경우에만 신청합니다. - [서식 제17호] 사회서비스 제공자 등록증 재발급 신청서 3. 등록사항 변경 - 등록사항을 변경하려는 경우에는 제공자 등록사항 변경신청서[서식 제16호] 작성 후 변경사항 증빙서류, 제공자 등록증 첨부 제출 *변경사유 발생한 날로부터 14일 이내에 제출 - [서식 제16호] 사회서비스 제공자 등록사항 변경신청서 4. 휴업 폐업 신고 - 휴업, 폐업 예정 2개월 전까지 휴업, 폐업 신고서 [서식 제18호]를 제출(기존 이용자에 대한 조치계획서 첨부) - [서식 제18호] 사회서비스 제공자 폐업,휴업 신고서 5. 제공자 지위승계 - 지위승계자는 사유발생 1개월 이내에 제공자 지위승계 신고서[서식 제19호]를 제출 - [서식 제19호] 사회서비스 제공자 지위승계 신고서 6. 제공인력 관련 - 제공기관은 개인정보 수집 및 이용동의서[서식 제20호]를 제공인력에게 징구(제공기관 보관) - [서식 제20호] 개인정보 수집 및 이용동의서 7. 서비스 제공 관련 - 제공계약서 : [서식 제25호] 사회서비스 제공(이용) 계약서 - 제공계획서 : [서식 제26호] 서비스 제공계획서 - 제공기록지 : [서식 제10호] 서비스 제공기록지
- 현금납부 시 본인부담금 영수증 : [서식 제24호] 본인부담금 영수증 8. 자료의 이관 - [서식 제21호] 사회서비스 제공자료 이관, 자체보관 신청서 - [서식 제22호] 사회서비스 제공자료 이관 목록표 - [서식 제23호] 사회서비스 제공자료 망실 및 훼손 목록표 |
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| 첨부파일 |
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- 최종수정일 : 2015-09-09