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민원서식

코로나19 예방접종 후 이상반응 피해보상 신청서 서식
건강관리과 l 2021-09-16
코로나19 예방접종 후 이상반응으로  피해보상 신청시 필요한 별도 서식입니다.

※ 코로나19 백신 이상반응 신고 된 건에 대하여 피해보상 신청이 가능합니다.

질병관리청에서 인과성 평가 심의 후 인정된 경우에만 피해보상 가능합니다.

1. 진료비 및 간병비 신청서 (간병비는 입원 치료를 한 경우에  한하여 신청 서명란  2 ) 1부 
2. 코로나19 예방접종 후 이상반응 소액 피해보상에 대한 동의서 1
3. 일시보상금[및 장제비] 신청서 1부
4. 이의신청서 1부

첨부파일
관리부서
보건소대표전화(다산콜센터) / 02-3423-7200
최종수정일 : 2015-09-09